SAE

Sistematização do processo de Enfermagem é a consulta de enfermagem propondo uma metodologia de trabalho.  E esse processo deve ter um referencial teórico o mais utilizado é o NANDA.  Nesse livro contém os diagnóstico o plano de cuidados de enfermagem de acordo com a confirmação do mesmo como todos já sabem esse processo consiste em 5 passos:

1. Histórico de enfermagem = anamnese + exame físico
2. Diagnóstico
3. planejamento de cuidados
4. implementação
5. avaliação

1. histórico de enfermagem ou entrevista? ela é baseada na teoria das necessidades humanas básicas da doutora Wanda Aguiar Horta CONSISTE EM FAZER uma investigação, uma entrevista juntamente com exame físico , as informações aqui levantadas servem como base para desenvolver o diagnóstico de enfermagem e planejar os cuidados individualizados ... é preciso aqui desenvolver o raciocínio crítico é necessário estabelecer relação de confiança 

2.  Diagnostico é o uso da taxonomia NANDA  é o julgamento clinico das respostas da pessoa família e comunidade onde o planejamento de cuidados vai ser estabelecido .

3. planejamento ou prescrição: ações são elencadas a fim de resolver o problema que foi identificado através do levantamento de dados.

4. implementação: nada mais é do que pro em pratica o que foi planejado, estabelecido operacionalização para resolver as metas.

5. Avaliação de enfermagem: resolução a partir do planejamento de cuidados , o prognostico resultado do planejamento de enfermagem 

Durante o processo do histórico você deve durante a entrevista obter o máximo de informações possíveis do paciente, nele deve conter todos os dados do cliente ( como é falado atualmente e não mais paciente) levantado então todos os dados dispondo também o histórico da doença atual, o histórico da doença pregressa deve se fazer o exame físico. CÉFALO CAUDAL ( PODÁLICO)  OU SEJA, DA CABEÇA AOS PÉS... 

E é nesse exame que você vai observar> o crânio ( tipo, depressivo, abaulado, simetria, couro cabeludo, textura do cabelo...) olhos ( pupilas, está anisocórica ou não, miose ou midríase, icterícia ou não.. cílios, pálpebras... ) pavilhão auricular, narinas, orelhas, pescoço. TÓRAX:  simetria, tipo de tórax ( peito de pombo? AUSCULTA cardíaca 2bnf em 2t , ausculta pulmonar ...

ABDÔMEN, MEMBROS INFERIORES, ENFIM O EXAME FÍSICO DEVE SER FEITO DE FORMA COMPLETA E DETALHADA, E SEGUE-SE NESSA ORDEM:

• INSPEÇÃO
• PALPAÇÃO
• PERCUSSÃO
• AUSCULTA

lembrando que a ordem muda no ABDOME pois a percussão pode alterar os sons por isso ausculte primeiro antes de percurtir. 

Após o exame físico deve-se fazer o diagnóstico preciso , claro, objetivo... fazer o planejamento de cuidados no verbos que expressam ação como: realizar, aplicar, fazer... 

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM é muito importante e deve ser feito no começo meio e fim do tratamento do paciente é uma forma de respaldo legal sobre o que está sendo feito e quem está realizando tal ação. 

AVALIAÇÃO é você verificar o andamento do processo de restabelecimento da cura do paciente frente ao diagnostico.... planos de ação...